中国扩张型心肌病临床注册研究

ID号：        姓  名：
录入地点：

一、入选登记
基本资料
  • 1. 录入日期：
  • 2. 标本采集： 是     否 
  • 标本采集日期：
  • 标本编号：
  • 3. 患者性别： 男     女
  • 4. 出生年月日：
  • 5. 民族：
  • 6. 婚姻：
  • 7. 职业：
  • 8. 退休： 是    否
  • 9. 工作单位：
  • 10. 身高： Cm
  • 11. 体重： Kg
  • 12. 文化程度：
  • 13. 家庭住址：
  • 14. 联系电话： ① ②
个人史/家族史/生育史
  • 1. 吸烟： 是    否
  • 被动吸烟：
  • 吸烟量： 支/天
  • 吸烟时间： 月
  • 戒烟时间： 月
  • 2. 饮酒： 是    否
  • 饮酒种类：
  • 饮酒量： 两/天
  • 饮酒时间： 月
  • 戒酒时间： 月
  • 3. 体育锻炼： 是    否
  • 锻炼项目：
  • 锻炼量： 次/周
  • 4. 膳食口味：
  • 5. 睡眠休息：
  • 6. 性格：
  • 7. 避孕药服用： 是    否
  • 服药量： 次/月
  • 服药日期： 月
  • 停药日期： 月
  • 8. 化疗药物服用或接触其他化学毒性药物： 是    否
  • 服药/接触日期： 月
  • 停药/接触日期： 月
  • 9. 生育史： 是    否
  • 子女性别：
  • 10. 怀孕与否： 是    否
  • 怀孕周期： 周
  • 11. 家族史：
  • 父亲： DCM或类似症状 糖尿病 冠心病 心律失常 心力衰竭 猝死 其他
  • 母亲： DCM或类似症状 糖尿病 冠心病 心律失常 心力衰竭 猝死 其他
  • 同胞： DCM或类似症状 糖尿病 冠心病 心律失常 心力衰竭 猝死 其他
  • 子女： DCM或类似症状 糖尿病 冠心病 心律失常 心力衰竭 猝死 其他
既往病史
  • 1. 上呼吸道感染：
  • 感染频率： 次/年
  • 最近一次感染时间：
  • 2. 腹泻：
  • 腹泻频率： 次/年
  • 最近一次腹泻时间：
  • 3. 心肌炎：
  • 患病时间： 年
  • 控制状况：
  • 4. 肝炎：
  • 患病时间：年
  • 控制状况：
  • 5. 不明原因心律失常：
  • 患病时间：年
  • 控制状况：
  • 6. 不明原因心力衰竭：
  • 患病时间：年
  • 控制状况：
  • 7. 糖尿病：
  • 患病时间：年
  • 控制状况：
  • 8. 免疫系统或其他疾病 ： （病名：）
  • 患病时间：年
  • 控制状况：
DCM相关资料
  • 1. 就诊时间：
  • 2. DCM确诊时间：
  •     DCM确诊地点：
  • 3. 总病程： 年
  • 4. 心功能NYHA分级：
  • 5. 血栓栓塞： 是 (部位：) 否
  • 6. ECG： 是    否
  • 检查日期：
  • 心律失常：
  • 房室传导阻滞： 有 没有
  • ST-T改变： 有 没有
  • 7. 胸片： 是    否
  • 检查日期：
  • 肺淤血： 有 没有
  • 心胸比：
  • 8. UCG： 是    否
  • 检查日期：
  • 左心房(LA)      左心室(LV)
  • 右心房(RA)      右心室(LV)
  • 室间隔(IVS)      射血分数(%)
  • E/A:：
  • 室壁运动弥漫性减弱： 是   否
  • 心腔附壁血栓形成： 是   否
  • 9. 冠脉造影： 是    否
  • 检查日期：
  • 结果：
  • 10. 病毒学检测： 是    否
  • 检查日期：
  • 结果：
  • 11. 抗心肌抗体检测： 是    否
  • 检查日期：
  • 结果：
  • 12. 心肌酶： 是    否
  • 检查日期：
  • CK： U/L  CK-MB： ng/ml  TNI： ng/ml 
  • 13. 儿茶酚胺(CA)： 是    否
  • 检查日期：
  • CA： nmol/L 
  • 14. 血糖： 是    否
  • 检查日期：
  • 随机血糖： mmol/L  空腹血糖： mmol/L 
  • 15. 血常规： 是    否
  • 检查日期：
  • WBC: G/L  RBC: T/L  HGB : g/L
  • 16. 肝功能： 是    否
  • 检查日期：
  • ALT: U/L  AST: U/L  ALP : U/L
  • γ-GT: U/L  TP: g/L  ALB : g/L
  • 17. 肾功能： 是    否
  • 检查日期：
  • BUN: mmol/L  Cr: umol/L  BUA : umol/L
  • 18. 治疗： 是    否
  • 常规抗心衰用药： 是   否
  • 黄芪： 是   否 (用法：)
  • 用药时间：   停药时间：
  • β受体阻滞剂： 是   否 (用法：)
  • 用药时间：   停药时间：
  • 地尔硫卓： 是   否 (用法：)
  • 用药时间：   停药时间：
  • CoQ10： 是   否 (用法：)
  • 用药时间：   停药时间：
  • 胺碘酮： 是   否 (用法：)
  • 用药时间：   停药时间：
二、随访记录
随访方式：
  • 1. 随访时间：
  • 2. 联系电话：① ②
  • 3. 联系地址：
  • 4. 猝死或死亡： 是    否
  • 5. 心功能NYHA分级：
  • 6. 血栓栓塞： 是(部位：)   否
  • 7. ECG： 是    否
  • 检查日期：
  • 心律失常：
  • 房室传导阻滞： 有   无
  • ST-T改变： 有   无
  • 8. 胸片： 是    否
  • 检查日期：
  • 肺淤血： 有   无
  • 心胸比：
  • 9. UCG： 是    否
  • 检查日期：
  • 左心房(LA)      左心室(LV)
  • 右心房(RA)      右心室(LV)
  • 室间隔(IVS)      射血分数(%)
  • E/A:：
  • 室壁运动弥漫性减弱： 是   否
  • 心腔附壁血栓形成： 是   否
  • 10. 冠脉造影： 是    否
  • 检查日期：
  • 结果：
  • 11. 病毒学检测： 是    否
  • 检查日期：
  • 结果：
  • 12. 抗心肌抗体检测： 是    否
  • 检查日期：
  • 结果：
  • 13. 心肌酶： 是    否
  • 检查日期：
  • CK： U/L  CK-MB： ng/ml  TNI： ng/ml 
  • 14. 儿茶酚胺(CA)： 是    否
  • 检查日期：
  • CA： nmol/L 
  • 15. 血糖(CA)： 是    否
  • 检查日期：
  • 随机血糖： mmol/L  空腹血糖： mmol/L 
  • 15. 血常规： 是    否
  • 检查日期：
  • WBC: G/L  RBC: T/L  HGB : g/L
  • 16. 肝功能： 是    否
  • 检查日期：
  • ALT: U/L  AST: U/L  ALP : U/L
  • γ-GT: U/L  TP: U/L  ALB : U/L
  • 17. 肾功能： 是    否
  • 检查日期：
  • BUN: mmol/L  Cr: umol/L  BUA : umol/L
  • 18. 治疗： 是    否
  • 常规抗心衰用药： 是   否
  • 黄芪： 是   否 (用法：)
  • 用药时间：   停药时间：
  • β受体阻滞剂： 是   否 (用法：)
  • 用药时间：   停药时间：
  • 地尔硫卓： 是   否 (用法：)
  • 用药时间：   停药时间：
  • CoQ10： 是   否 (用法：)
  • 用药时间：   停药时间：
  • 胺碘酮： 是   否 (用法：)
  • 用药时间：   停药时间：
  
 
 
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